Datos Generales del Asegurado/a

Nombre y Apellidos: Domicilio:
Distrito Postal *: infomación Población *: infomación
Teléfono de contacto: infomación Franja horaria de contacto:
E-mail *:

Datos del vehículo necesarios para la elaboración del proyecto

Marca *
Modelo *
Combustible
Puertas * infomación
Potencia
Versión *
¿Ha comprado el vehículo ahora?
Matricula *
Uso del vehículo
Accesorios * infomación

Datos del conductor principal

Sexo *
Estado civil
Fecha de nacimiento *
Fecha de carnet *
NIF / NIE * infomación
Profesión
Código Postal y Provincia * infomación
Lugar de expedición del carnet de conducir *

Datos del segundo conductor si lo hay

Sexo
Estado civil
Fecha de nacimiento
Fecha de carnet
NIF / NIE infomación
Profesión
Código Postal y Provincia infomación
Lugar de expedición del carnet de conducir

Datos del propietario del vehículo si es distinto del asegurado

Sexo
Estado civil
Fecha de nacimiento
Fecha de carnet
NIF / NIE / CIF infomación

Antecedentes del tomador y datos de su actual póliza infomación

¿Tiene o ha tenido otro seguro de autos? *
Tipo de seguro * infomación
Compañía de su seguro * infomación
Nº de póliza anterior * infomación
Matricula seguro anterior *
Titular de éste seguro *
NIF / NIE / CIF del tomador titular de la póliza * infomación

Observaciones y comentarios que quiera realizarnos respecto a la información facilitada


He leído y acepto la política de privacidad de datos y la información legal previa.