Datos Generales del Asegurado/a

Nombre y Apellidos: Domicilio:
Distrito Postal *: infomación Población *: infomación
Teléfono de contacto: infomación Franja horaria de contacto:
Sexo *: infomación Lugar de Nacimiento: infomación
Estado Civil: infomación Fecha de nacimiento *: infomación
NIF / NIE / Pasaporte *: infomación Profesión *: infomación
E-mail *:

Datos necesarios para la elaboración del proyecto (Capitales y Garantías)

Trabaja Ud. por * infomación
¿Actualmente está desempleado? * infomación

Garantías

Incapacidad Temporal sólo por Accidente *
Incapacidad Temporal por Accidente y Enfermedad *
Indemnización diaria elegida *
¿Quiere cobrar indemnización diaria además por Hospitalización Médica/Quirúrgica? *
Franquicia * infomación
Forma de pago * infomación

Observaciones y comentarios que quiera realizarnos respecto a la información facilitada


He leído y acepto la política de privacidad de datos y la información legal previa.