Datos Generales del Asegurado/a

Nombre y Apellidos: Domicilio:
Distrito Postal *: infomación Población *: infomación
Teléfono de contacto: infomación Franja horaria de contacto:
E-mail *:

Datos de la motocicleta necesarios para la elaboración del proyecto

Marca *
Modelo *
Potencia *
Versión *
¿Ha comprado la motocicleta ahora?
Matricula *
Uso del vehículo

Datos del conductor

Sexo *
Estado civil
Fecha de nacimiento *
Fecha de carnet *
Tipo de carnet: * infomación
NIF / NIE * infomación
Profesión
Código Postal y Provincia * infomación
Lugar de expedición del carnet de conducir *

Datos del propietario del vehículo si es distinto del asegurado

Sexo
Estado civil
Fecha de nacimiento
Fecha de carnet
NIF / NIE / CIF infomación

Antecedentes del tomador y datos de su actual póliza infomación

¿Tiene o ha tenido otro seguro de motos? *
Compañía de su seguro * infomación
Nº de póliza anterior * infomación
Matricula seguro anterior *
Titular de éste seguro *
NIF / NIE / CIF del tomador titular de la póliza * infomación

Observaciones y comentarios que quiera realizarnos respecto a la información facilitada


He leído y acepto la política de privacidad de datos y la información legal previa.